近日，關(guān)于國家發(fā)改委將放開藥價管制的消息，引起了輿論圍觀。有消息稱，國家發(fā)改委已向各省物價部門下發(fā)征求意見稿，討論全面放開藥品價格，實施醫(yī)保支付價。藥品作為一種特殊商品，該不該放開價格管制？如果放開，需要哪些配套措施？本期我們邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺f說關(guān)于“藥價放開”的那些事兒。

    國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 傅鴻鵬

    各國均有相應(yīng)干預(yù)

    藥品價格是一個寬泛的概念，從生產(chǎn)、流通到最終使用的過程中，存在著出廠價、批發(fā)價、零售價、支付價的不同。按照定價主體，則有政府定價、醫(yī)保定價、集中采購等不同形式。按照價格測算方法，則有成本加成定價、品牌溢價、國內(nèi)/國際參考定價、流通環(huán)節(jié)差率（額）控制、按療效定價、按績效定價等不同方法。宏觀層面還有產(chǎn)業(yè)增長率控制、企業(yè)利潤率控制、藥費總額控制等方法。鑒于藥品具有需求被動、信息不透明等特點，為有效促進人民健康并維護產(chǎn)業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮市場作用的同時，各國政府或公共部門均不同程度對其實施干預(yù)。

    綜合世界各國和地區(qū)藥價形成機制，政府或公共部門價格干預(yù)重點，是報銷目錄內(nèi)的藥品和專利藥。按藥品價格形成流程，干預(yù)措施包括：

    1.以住院用藥為基準設(shè)置藥價體系。在歐、美、東南亞等絕大多數(shù)國家，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，極少提供藥品零售，醫(yī)院用藥和院外用藥是兩條流通體系。對醫(yī)院實施總額預(yù)算、按病種或混合支付方式，醫(yī)院用藥只有采購和使用環(huán)節(jié)，不再對患者銷售，使得醫(yī)院和藥品企業(yè)成為博弈雙方。在此基礎(chǔ)上由政府衛(wèi)生或社保等公共部門主導(dǎo)集中采購，以招投標或談判議價方式控制藥價。并且在集中招標后，允許醫(yī)療機構(gòu)進貨時進一步利用自身優(yōu)勢獲得折扣、返利或贈藥，但折扣和返利要納入統(tǒng)一管理。醫(yī)院壓縮藥品開支后，可以在原預(yù)算范圍內(nèi)提供更多服務(wù)，提高自身績效水平以滿足政府要求。據(jù)歐盟委員會調(diào)查，歐盟國家普遍把住院用藥價格作為全社會藥價水平的控制基準，在此基礎(chǔ)上設(shè)定院外系統(tǒng)用藥的價格。

    2.對院外用藥系統(tǒng)實施較為全面的價格干預(yù)。一類方法是直接制定藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)價格。主要通過價格談判或企業(yè)申請、政府核定的形式對出廠或零售環(huán)節(jié)定價，具體方法包括成本測算、國內(nèi)外參考等。同時運用批發(fā)加成率和零售加成率等方法制定流通環(huán)節(jié)利潤率，固化流通環(huán)節(jié)的利潤空間。另一類方法是制定保障資金對藥品的支付標準。主要通過同類藥品相互參考、療效和經(jīng)濟性評價等方法，確定政府或保障基金對藥品的支付水平，既促進了保障資金的合理使用，也間接控制了藥品價格。不同國家對上述價格控制措施的應(yīng)用不盡相同，對報銷藥品制定支付價、控制流通差率、設(shè)定出廠價或零售價上限等方法的使用都非常廣泛。相當一部分國家在制定支付價的同時也制定藥品最高限價，理由是最高限價旨在促進全社會資源的合理分配。

    3.控制醫(yī)藥行業(yè)或企業(yè)利潤水平。如英國，對專利藥企業(yè)依據(jù)價格管理協(xié)議開展，由政府與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會談判，確定企業(yè)利潤水平。法國則與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和制藥企業(yè)分別談判。澳大利亞藥品福利計劃在審批部分費用難以控制的創(chuàng)新藥物時，會制定全國支付總額，超出部分由藥品企業(yè)承擔(dān)。德國、羅馬尼亞等也有類似做法。

    干預(yù)主體一般是衛(wèi)生或社保部門

    主要有四環(huán)節(jié)

    四環(huán)節(jié)包括政府制定價格、集中采購形成定價、控制醫(yī)療機構(gòu)加成率和醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行采購議價。非醫(yī)保目錄藥品采取市場定價，即自由定價方法，醫(yī)療機構(gòu)自主采購方式形成最終價格。

    政府制定價格。對列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品以及具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營特征的藥品，實行政府定價或者政府指導(dǎo)價。政府指導(dǎo)價也稱最高零售價，在此之下，生產(chǎn)、批發(fā)環(huán)節(jié)價格，由市場交易形成。

    集中采購形成價格。醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品需要通過省級集中采購獲得，招投標是集中采購的主要形式，集中采購所形成的價格被簡稱為招標價。

    控制醫(yī)藥藥品銷售加成率。規(guī)定二級以上醫(yī)院按進價加成15%銷售藥品，由省級物價部門核定執(zhí)行。新醫(yī)改后，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)銷售的基本藥物取消加成。部分省市采取順加加成方法，對高價藥品下調(diào)加成率。

    醫(yī)療機構(gòu)采購。部分醫(yī)院在進貨時和醫(yī)藥企業(yè)進一步談判壓低價格。但由于加成率控制，醫(yī)院一般以暗扣方式獲得其中的差額利潤。禁止暗扣之后，多以藥房托管的形式變相獲得藥品收益。由于處于灰色地帶，這部分價格信息通常處于保密狀態(tài)。

    尚未形成系統(tǒng)有效的藥價機制

    以藥補醫(yī)機制直接影響藥價。藥品是治療疾病的手段之一，其價格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務(wù)補償機制的影響。在以藥補醫(yī)機制下，我國藥品價格構(gòu)成要素比其他國家均多了一個組成部分。

    價格形成機制存在內(nèi)在沖突。集中采購環(huán)節(jié)可以起到抑制藥品價格的作用，但醫(yī)院加成率控制卻起到推高價格的作用，兩者內(nèi)在沖突。醫(yī)療機構(gòu)采購環(huán)節(jié)同樣受以藥補醫(yī)機制影響，缺乏控價動力。

    未發(fā)揮醫(yī)保支付的間接調(diào)控作用。目前三類保障制度對不同藥品均實施等比例報銷，難以區(qū)分政府?；竞突颊邆€體需求兩種類型的藥品需求。

    市場不健全制約定價方法的應(yīng)用。我國藥品質(zhì)量差異大，一方面導(dǎo)致社會平均成本測算困難，另一方面導(dǎo)致市場競爭機制失靈。結(jié)果是“最高零售價”過高或過低，所核定價格也不符合按社會平均或先進成本定價的原則，集中采購競價中時常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。

    對專利藥缺乏有效控制機制。招標是市場機制發(fā)揮作用的方法，但專利藥處于壟斷地位，市場機制下的方法對這類產(chǎn)品沒有控制能力。只能通過政府直接管制實現(xiàn)專利藥價格或費用控制目標。

    此外，我國對國際參考、經(jīng)濟性評價、企業(yè)利潤率控制等成熟方法未能使用?？傮w上尚未形成系統(tǒng)有效的藥品價格機制，天價藥品屢屢出現(xiàn)。

    衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等應(yīng)多方參與

    一般而言，實施藥品價格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機制作用的同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。

    1.理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，從源頭破除以藥補醫(yī)機制。以藥補醫(yī)根源在于對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)按低于成本定價。以物價部門開展價格改革為契機，理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。

    但也必須看到，在壓力傳導(dǎo)過程中，最弱勢的一方往往是壓力最大的承受者和改革成本支付者。當改革延伸到公立醫(yī)院，所需資源總量幾何級增長之后，必須結(jié)合技術(shù)服務(wù)價格調(diào)整和支付方式改革，同步推進才能有效控制藥品價格和費用水平。物價部門應(yīng)繼續(xù)放開診療、護理、床位等項目的價格，通過制定相對合理的技術(shù)服務(wù)價格，為支付方式改革提供定量測算依據(jù)。

    2.取消醫(yī)院藥品加價率管制政策，推進醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)分離。市場機制發(fā)揮作用的前提是信息對稱和市場結(jié)構(gòu)的完善。從促進信息對稱上，要從嚴審批新藥和仿制藥，控制同一藥品的上市批文數(shù)量，加快仿制藥一致性評價進程，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，促進良性競爭。加強藥品價格信息系統(tǒng)的建設(shè)，把國內(nèi)外藥品價格及時公布。

    從市場結(jié)構(gòu)上，短期內(nèi)看應(yīng)設(shè)置醫(yī)事和藥事服務(wù)費，取消醫(yī)院藥品加價率管制政策。要認識到，醫(yī)院從藥品獲得部分返利與破除以藥補醫(yī)機制并不沖突，核心在于：返利的規(guī)模不應(yīng)成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?；對返利的處理和使用?yīng)陽光公開，納入預(yù)算或統(tǒng)一管理，而不是進入個人口袋；對醫(yī)院的支付方式和績效考核上，獲得返利應(yīng)有助于提高醫(yī)院績效。長期看應(yīng)推進醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)的分離，徹底改變醫(yī)院同時是零售終端的雙重身份。

    3.對壟斷性藥品，必須采取價格管制。用政府干預(yù)矯正壟斷性產(chǎn)品市場失靈問題，尤其專利藥的壟斷地位是由行政保護形成，各國政府允許其以較高價格水平銷售的同時，均直接或間接進行干預(yù)，包括制定報銷參考價、制定最高售價等方法。取消醫(yī)保范圍內(nèi)專利藥最高限價后，應(yīng)有類似管制措施。此外，對于價格過高或長期居高不下的藥品，應(yīng)允許從其他價格相對較低國家平行進口，對關(guān)系公共健康的藥品應(yīng)考慮強制許可。

    4.實施藥品價格分類管制。參考國際經(jīng)驗，對非處方藥、非報銷藥品通常在生產(chǎn)環(huán)節(jié)自由定價，流通環(huán)節(jié)實行差率控制。對市場競爭充分藥品，設(shè)置支付指導(dǎo)價。除專利藥外，生產(chǎn)企業(yè)較少的品種，也需施加一定管制。

    5.開展藥品經(jīng)濟性評價。按經(jīng)濟性評價結(jié)果，為不同藥品設(shè)定相對合理的支付價或最高限價。對新藥或治療結(jié)果不穩(wěn)定的藥品，可探索按績效付費或藥費總額控制的方法。

    6.醫(yī)保支付價尚需配套措施。在以藥補醫(yī)機制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價和費用的風(fēng)險。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺，誘導(dǎo)門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。

    爭論

    藥價管制對控藥費基本沒用

    中國社會科學(xué)院 朱恒鵬 余 暉

    許多歐洲國家都實施藥品價格管制，包括凍結(jié)價格、成本定價、利潤定價及國外藥價參考定價等。然而這些管制效果的實證研究表明，管制藥價并不能有效控制藥品費用，如何誘導(dǎo)醫(yī)生及患者合理用藥是控制藥品費用的關(guān)鍵。比如曾有研究表明，由于嚴格管制，法國的平均藥價是整個歐洲最低的，但藥品高消耗量導(dǎo)致其藥品費用占醫(yī)療費用比例達17%，遠高于英國10%的水平，也超過藥品自由定價的美國12.4%的水平。

    藥品費用增長可以分解為三項：1.藥品價格的上漲。2.藥品使用數(shù)量的增長。3.藥品品種組合改變導(dǎo)致的藥費增長。其中，所謂藥品品種組合的改變，是指用高價藥（往往是新藥）代替低價藥（往往是傳統(tǒng)普藥）。大量文獻表明，導(dǎo)致藥品費用增長的主要原因是藥品使用量的增加以及藥品品種的改變，而不是藥價上漲。比如，1994年~2000年間，美國藥品費用平均年增長率為12.9%，其中藥價上漲因素僅占2.7%，其余10.2%是來自藥品使用量增加和藥品使用品種的改變。

    總體說來，采取較多藥價管制措施的國家（如法國、西班牙及日本），其藥品費用的增長率并不低于那些較少采取藥價管制措施的國家(如瑞士、英國及美國)。且藥價管制不但沒有起到控制藥品費用的目的，往往還會扭曲醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為。中國的藥價管制實踐也證實了這一研究結(jié)論。近10年來，國家發(fā)改委多達20多次覆蓋數(shù)千種藥品的降價行動，并沒有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導(dǎo)致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品。

    誠然，在發(fā)達國家中也只有美國允許藥品自由定價。美國醫(yī)療費用很高，但主要是美國醫(yī)護人員的收入很高，而美國醫(yī)療體系的藥費開支并不高。在美國，便宜的仿制藥使用面很廣，醫(yī)生們開藥并不偏好“創(chuàng)新藥”、“高價藥”，因為美國的醫(yī)療機構(gòu)并沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”。（摘編自《一個獨立智庫筆下的新醫(yī)改》）