患者家屬就醫(yī)保問(wèn)題向醫(yī)生進(jìn)行咨詢。 記者倪黎祥 攝

    大病醫(yī)保再傳利好。大病醫(yī)保新設(shè)置方向出臺(tái)：在實(shí)際支付比例不低于50%的基礎(chǔ)上，原則上不設(shè)最高支付限額。對(duì)于真正患大病、很可能因病致貧的家庭而言猶如雪中送炭，與此同時(shí)也大大突破了當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置最高支付限額對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制，一旦確定的話，也帶來(lái)了基金管理的重大挑戰(zhàn)：基金的來(lái)源在哪里？基金的風(fēng)險(xiǎn)如何控制？

    利好：

    1%的大病患者有了最后依靠

    大病醫(yī)保的最重要的目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。除了實(shí)際支付比例不低于50％之外，還將按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。大病醫(yī)保原則上不設(shè)置最高支付限額，可以說(shuō)是突破了原來(lái)的社會(huì)醫(yī)保慣例，對(duì)于重病患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪中送炭。因?yàn)閷?duì)于一些兇險(xiǎn)的病種，比如癌癥、尿毒癥等等，十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)，并不少見(jiàn)。一旦有一位家庭成員患上了如此大病，整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)便會(huì)因此被拖垮。取消最高支付限額，就等于給參保病人一個(gè)承諾，也是重病家庭的最后依靠。

    比如在廣州，職工醫(yī)保的年度最高支付限額為34.5萬(wàn)，加上15萬(wàn)的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，最高報(bào)銷額度達(dá)到49.5萬(wàn)。居民醫(yī)保因?yàn)槔U費(fèi)相對(duì)較低，所以最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)也較低，但已經(jīng)從2008年的8萬(wàn)元提高到現(xiàn)在的20.6萬(wàn)元。新農(nóng)合的繳費(fèi)就更低，最高支付限額也低，比如番禺的新農(nóng)合的最高報(bào)銷比例是15萬(wàn)。按照人社部副部長(zhǎng)胡曉義提出的今年“居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的基金最高支付限額提高到不低于6萬(wàn)元的任務(wù)”，廣州已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超標(biāo)。突破最高支付限額的病人雖然不多，但是數(shù)量也不少。

    那么，取消最高支付限額之后，真正的受益人群有多少？

    “從我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，超出當(dāng)前支付限額的病人很少。” 中山大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)保負(fù)責(zé)人文序向記者表示。

    “很少。”廣州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長(zhǎng)張學(xué)文同樣向記者表示，從職工醫(yī)保來(lái)說(shuō)，當(dāng)前超出支付限額的比例只有0.2%。居民醫(yī)保因?yàn)橹Ц断揞~低，比例稍微高一些，大約占病人比例的1%~2%。而如果以參保人數(shù)為基數(shù)的話，不超過(guò)1%。

    擔(dān)心：大病醫(yī)?；饛暮味鴣?lái)

    對(duì)于基層醫(yī)保工作人員來(lái)說(shuō)，他們一方面非常歡迎大病醫(yī)保能夠提高參保人待遇，同時(shí)也為資金問(wèn)題發(fā)愁。大病醫(yī)保的原則是不增加參保人負(fù)擔(dān)，但是居民醫(yī)保和新農(nóng)合因?yàn)樘厥馇闆r，其繳費(fèi)水平本來(lái)就低，基金遠(yuǎn)不夠扎實(shí)。如何從不扎實(shí)的基金中再拿出一部分錢來(lái)建立大病醫(yī)?；穑瑢?duì)于實(shí)際操作者來(lái)說(shuō)，真是“巧婦難為無(wú)米之炊”。

    “和職工醫(yī)保不一樣，居民醫(yī)保可以選擇性參保，甚至有不少是知道了自己要?jiǎng)哟笫中g(shù)前一個(gè)月才參保，所以風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大。”中山大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)保負(fù)責(zé)人文序告訴記者，“但是我們也不能因此就不讓病人參保，這是社會(huì)保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)的地方。”

    與此同時(shí)，這也造成了基金壓力。盡管各級(jí)財(cái)政資助標(biāo)準(zhǔn)已從當(dāng)初的44%提高到2010年的61%，但目前基金仍然出現(xiàn)了近2億元缺口。

    所以，基層工作者最希望解決的問(wèn)題是大病醫(yī)保的資金哪里來(lái)。

    對(duì)策：總額控制保障基金運(yùn)轉(zhuǎn)

    對(duì)此，人社部門并不是沒(méi)有考慮到。實(shí)際上，在指導(dǎo)意見(jiàn)中提出，“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。”這一條為提高居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是個(gè)人還是財(cái)政，埋下了伏筆。

    在日前的會(huì)議上，胡曉義對(duì)于大病醫(yī)保的支付范圍的提出有了縮小，他指出，“大病保險(xiǎn)支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)”，改變了原先“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的提法。他還提出，各地要“積極而為又量力而行”，同時(shí)“要全面推行基本醫(yī)保付費(fèi)的總額控制”。

    所謂總額控制，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于單個(gè)的醫(yī)保病人不限額度，但同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)院的總額控制來(lái)管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)于總額控制，也有一些不同呼聲。有網(wǎng)友舉例表示，一個(gè)年收入8億且醫(yī)?；颊呔佣嗟尼t(yī)院，加入一年給定1.8億的總額，要如何管理才行？而一些參保人享受了醫(yī)保待遇而醫(yī)院超額后再來(lái)的患者可能就享受不到，對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，也是一種不公平。就這一點(diǎn)，在實(shí)踐中的確也有醫(yī)院不得不這樣為之。

    在何繼明看來(lái)，雖然這中間會(huì)有矛盾，但不管如何，醫(yī)保政策應(yīng)該對(duì)醫(yī)生和患者雙方都有一個(gè)約束。而人社部提出要合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費(fèi)額、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等作為重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。