早在2012年，國家多部門出臺(tái)了關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合服務(wù)的指導(dǎo)意見，明確了引入商業(yè)保險(xiǎn)的重要意義、基本原則、準(zhǔn)入資格。目前新農(nóng)合采取縣級(jí)統(tǒng)籌的方式，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險(xiǎn)、人保財(cái)險(xiǎn)、中國人壽等多家保險(xiǎn)公司開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)。

　　記者了解到，通過幾年的運(yùn)行，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)較好地解決了新農(nóng)合的騙保問題，節(jié)約了老百姓的“救命錢”。據(jù)湖南醴陵市新農(nóng)合無責(zé)意外保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入的第一年，查出的不符合新農(nóng)合報(bào)銷政策的有854人，涉及金額400多萬；第二年拒賠的案例有1193個(gè)，涉及金額500萬元左右。

　　中華保險(xiǎn)湖南分公司意外和健康險(xiǎn)部總經(jīng)理李云喜介紹說，過去新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用每年增長15%至20%，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入后，費(fèi)用增長幅度可以控制在5%至8%的范圍，從而有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的“通脹”。

　　常德市鼎城區(qū)農(nóng)合辦紀(jì)檢委員楊里程認(rèn)為，通過政府招標(biāo)采購引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)運(yùn)行了兩年，解決了政府人手不足的問題，也有利于保障基金的安全，效果令人滿意。

　　記者了解到，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)驗(yàn)，一方面是通過專業(yè)查勘“擠水分”，不該賠的不賠了；另一方面通過聯(lián)合辦公和一站式服務(wù)，該賠的賠得快了。

　　針對(duì)新農(nóng)合騙保風(fēng)險(xiǎn)，中華保險(xiǎn)公司的做法是，由有經(jīng)驗(yàn)的老查勘員和有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)勘人員實(shí)行“雙重保障”，一般一個(gè)縣級(jí)機(jī)構(gòu)配備有6個(gè)工作人員和兩臺(tái)查勘車。查勘員主要調(diào)查案件真實(shí)性，醫(yī)勘人員主要調(diào)查是否過度醫(yī)療。

　　記者在中華保險(xiǎn)鼎城營銷服務(wù)部看到，每個(gè)案件卷宗都包括調(diào)查表、醫(yī)院診斷書、入院出院記錄、病人費(fèi)用清單、新農(nóng)合基金相關(guān)法律告知書、參合證明等材料。服務(wù)部副經(jīng)理戴青說，經(jīng)過電話篩選、醫(yī)院看望傷者、實(shí)地走訪等步驟，復(fù)雜的案件需要花費(fèi)一兩周時(shí)間，調(diào)查多個(gè)回合。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)給老百姓帶來了便利。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般與農(nóng)合辦設(shè)立聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口，并與各級(jí)醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系。具體案件的理賠流程是，參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認(rèn)定是保險(xiǎn)責(zé)任的，病人出院時(shí)繳納應(yīng)交的費(fèi)用即可，剩下的部分由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司結(jié)算，不需要病人到保險(xiǎn)公司索賠。

　　此外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般是跨區(qū)域經(jīng)營，在全國都建有網(wǎng)絡(luò)，可以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度。在外地打工的參合農(nóng)民出現(xiàn)意外事故后，當(dāng)?shù)胤止揪涂梢耘扇诉M(jìn)行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根據(jù)有關(guān)部門出臺(tái)的意見，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的一項(xiàng)原則是“保本微利”，并以此合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。記者了解到，多地商業(yè)保險(xiǎn)公司在縣一級(jí)的分支機(jī)構(gòu)，承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)屬于虧損經(jīng)營，并未實(shí)現(xiàn)“保本微利”的目標(biāo)。

　　有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，現(xiàn)在對(duì)“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒有充分考慮醫(yī)療費(fèi)用增長和保險(xiǎn)公司成本上漲。如果一味壓低購買服務(wù)的價(jià)格，各保險(xiǎn)公司在競(jìng)標(biāo)時(shí)進(jìn)行“價(jià)格戰(zhàn)”，最后的結(jié)果可能是難以真正履行賠付。

　　湖南保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要解決新農(nóng)合運(yùn)行虧損的問題，一是要加強(qiáng)自身的精細(xì)化管理和成本管控，二是政府職能部門對(duì)保險(xiǎn)公司承辦的成本要進(jìn)行合理測(cè)算，在嚴(yán)格監(jiān)管的前提下給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以適度的發(fā)展空間。

　　中華保險(xiǎn)醴陵市支公司經(jīng)理周定和建議，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入新農(nóng)合，要建立可持續(xù)經(jīng)營的長效機(jī)制。一方面是“做實(shí)”保本微利，確保保險(xiǎn)公司在扣除支付的賠款和管理運(yùn)營成本后獲得合理利潤；另一方面，招標(biāo)要有長久的計(jì)劃，按照政策“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托周期一般不少于3年”，這樣有利于保險(xiǎn)公司樹立持久的經(jīng)營思路。

　　從事醫(yī)藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認(rèn)為，在沒有大規(guī)模引進(jìn)智能審核系統(tǒng)的當(dāng)下，商業(yè)保險(xiǎn)的核保主要依靠人工，成本較高，而且核保結(jié)果還不可靠，導(dǎo)致賠付率高；核賠需要人工審查發(fā)票、并前往每家醫(yī)院核賠工作，保費(fèi)的10%至20%都用到了人工審核花費(fèi)上。

　　多位商業(yè)保險(xiǎn)公司人士表示，現(xiàn)在工傷保險(xiǎn)歸人社部門，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門，各部門之間的賠付信息不共通。而且保險(xiǎn)公司到醫(yī)院、公安部門、交警等部門調(diào)取包括醫(yī)院病歷信息、120急救記錄、交通事故處理記錄、工傷賠付記錄等證據(jù)的難度大，這都增加了新農(nóng)合的查勘難度和運(yùn)營成本。

　　湖南保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，不論是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是政府部門，共同目標(biāo)都是要做好對(duì)醫(yī)療行業(yè)合理性、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的監(jiān)管，減少新農(nóng)合基金的不合理支出。因此，醫(yī)療管理等部門的信息系統(tǒng)應(yīng)該和商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)適度的交換和共享，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司更好地發(fā)揮作用。